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在分級診療與醫(yī)防融合政策推動下，慢病隨訪箱通過“數(shù)據(jù)驅(qū)動+智能決策”雙引擎，實現(xiàn)慢性病患者全周期動態(tài)分層管理。該體系以多源數(shù)據(jù)整合為基礎(chǔ)，依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實時采集血壓、血糖、心電圖等核心指標(biāo)，同步上傳至區(qū)域健康信息平臺，構(gòu)建覆蓋診療記錄、用藥情況、生活習(xí)慣的個性化健康畫像。

基于AI算法的風(fēng)險評估模型是分層管理的核心。系統(tǒng)自動分析患者血壓波動、血糖趨勢、靶器官損害等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，結(jié)合區(qū)域健康數(shù)據(jù)庫，將患者劃分為紅、黃、綠三色預(yù)警等級。針對高危人群，系統(tǒng)啟動雙周強化隨訪機制，增加專項檢測頻率，如合并心腦血管疾病患者需定期進(jìn)行心電圖監(jiān)測；對病情穩(wěn)定群體則制定季度隨訪計劃，重點監(jiān)測用藥依從性及基礎(chǔ)指標(biāo)。

動態(tài)調(diào)整機制確保管理彈性。系統(tǒng)每季度基于最新監(jiān)測數(shù)據(jù)重新評估風(fēng)險等級，例如糖尿病患者若連續(xù)3個月空腹血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，則自動降級為中風(fēng)險管理；若高血壓患者出現(xiàn)新發(fā)蛋白尿，則升級為高風(fēng)險并觸發(fā)多學(xué)科會診。這種“能上能下”的分級策略，使基層醫(yī)療資源精準(zhǔn)投向最需人群。

數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用該體系的地區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率顯著提升，因病情惡化導(dǎo)致的急診就診次數(shù)下降。基層醫(yī)生通過智能終端即可完成患者分層與隨訪計劃制定，工作效率提升，患者滿意度同步提高。目前，該模式已在全國多地推廣，構(gòu)建起“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化防控網(wǎng)絡(luò)，為分級診療格局提供關(guān)鍵技術(shù)支撐。